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감사원, 국민건강보험공단 관련법령 및 지침준수 철저 촉구"
2019/11/30 15:53 입력
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"요양급여비용 부당청구액 환수처분 사전통지업무 부적정 지적"

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강원타임즈김장회 기자 = 국민건강보험공단이 요양급여비용 부당 청구액 환수처분의 사전통지 업무처리를 제대로 하지 않아 감사원으로부터 개선요구를 받았다.


최근 감사원에 따르면 국민건강보험공단(이하 공단)은 국민건강보험법 제42조에 따른 요양기관으로부터 요양급여 비용을 청구받으면 같은법 제47조에 따라 건강보험심사평가원의 심사 등을 거쳐 당해 요양기관에 요양급여비용을 지급하고, 이후 요양급여비용이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 청구된 것이라는 사실이 밝혀질 경우 같은 법 제57조에 따라 부당 청구액을 환수하는 등의 업무를 처리하고 있다.


관계법령 및 판단기준

행정절차법 제21조 제1항 제3호에 따르면 행정청은 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우 처분의 원인이 되는 사실과 처분의 내용 및 법적 근거 등을 사전에 통지하도록 하고 있다.

또 공단 의료기관지원 업무처리지침 제25. . 4). )에 따르면 요양급여비용 부당 청구액에 대한 환수결정 통보에 앞서 사전통지 절차에 해당하는 환수예정 통보를 하도록 하면서, 이때 환수예정통보서에 처분의 원인이 되는 사실과 처분의 내용 및 법적 근거 등을 기재하도록 하고 있다.


감사결과 확인된 문제

공단은 20181113일 인천광역시 소재 모치과의원(원장 A)의 요양급여비용 부당청구 의혹에 관한 공익신고를 접수하고 같은 해 1227일 위 치과의원을 방문해 위 공익신고사항의 진위 등을 조사하는 과정에서 간호조무사 등 무자격자가 20171월부터 20187월까지 19개월간 방사선 파노라마 촬영을 하고 이와 관련된 요양급여비용을 공단에 청구해 지급받은 사실을 확인한 후 201963일 위 치과의원장에게 요양급여비용 부당청구액 9,666만여원에 대한 환수결정을 통보(이하 이 건 환수처분) 했다.


그런데 공단은 이 건 환수처분에 앞서 2019513일 위 치과의원장에게 위 금액에 대한 환수예정 통보를 하면서 환수예정 통보서에 처분의 내용과 법적 근거 등만 기재하고 처분의 원인이 되는 사실에 대해서는 기재하지 않은 채 이건 환수처분의 사전통지를 했다.


감사원은 국민건강보험공단 이사장에게 앞으로 요양급여비용 부당 청구액 환수처분과 관련, 사전통지 절차인 환수예정 통보업무를 관련 법령과 지침 등에 따라 철저히 할 것을 주의 조치했다.



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