최근 감사원에 따르면 국민건강보험공단(이하 공단)은 국민건강보험법 제42조에 따른 요양기관으로부터 요양급여 비용을 청구받으면 같은법 제47조에 따라 건강보험심사평가원의 심사 등을 거쳐 당해 요양기관에 요양급여비용을 지급하고, 이후 요양급여비용이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 청구된 것이라는 사실이 밝혀질 경우 같은 법 제57조에 따라 부당 청구액을 환수하는 등의 업무를 처리하고 있다.
◆ 관계법령 및 판단기준
행정절차법 제21조 제1항 제3호에 따르면 행정청은 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우 처분의 원인이 되는 사실과 처분의 내용 및 법적 근거 등을 사전에 통지하도록 하고 있다.
또 공단 의료기관지원 업무처리지침 제2절 5. 나. 4). 라)에 따르면 요양급여비용 부당 청구액에 대한 환수결정 통보에 앞서 사전통지 절차에 해당하는 환수예정 통보를 하도록 하면서, 이때 환수예정통보서에 처분의 원인이 되는 사실과 처분의 내용 및 법적 근거 등을 기재하도록 하고 있다.
◆ 감사결과 확인된 문제
공단은 2018년 11월13일 인천광역시 소재 모치과의원(원장 A)의 요양급여비용 부당청구 의혹에 관한 공익신고를 접수하고 같은 해 12월27일 위 치과의원을 방문해 위 공익신고사항의 진위 등을 조사하는 과정에서 ‘간호조무사 등 무자격자가 2017년 1월부터 2018년 7월까지 19개월간 방사선 파노라마 촬영을 하고 이와 관련된 요양급여비용을 공단에 청구해 지급받은 사실’을 확인한 후 2019년 6월3일 위 치과의원장에게 요양급여비용 부당청구액 9,666만여원에 대한 환수결정을 통보(이하 이 건 환수처분) 했다.
그런데 공단은 이 건 환수처분에 앞서 2019년 5월13일 위 치과의원장에게 위 금액에 대한 환수예정 통보를 하면서 환수예정 통보서에 처분의 내용과 법적 근거 등만 기재하고 처분의 원인이 되는 사실에 대해서는 기재하지 않은 채 이건 환수처분의 사전통지를 했다.
감사원은 국민건강보험공단 이사장에게 앞으로 요양급여비용 부당 청구액 환수처분과 관련, 사전통지 절차인 환수예정 통보업무를 관련 법령과 지침 등에 따라 철저히 할 것을 주의 조치했다.